Elülső keresztszalag műtét

A térdízület stabilitásáért, hogy a csontok ne mozduljanak ki a helyükről, az inak és izmok mellett négy szalag felel: a külső és belső oldalszalag az oldal irányú elmozdulást, az egymást keresztező, elülső és hátsó keresztszalag pedig az előre, illetve hátra mozdulását gátolja.

Az elülső keresztszalag (ligamentum cruciatum anterius – LCA), valamint a hátsó keresztszalag (ligamentum crutiatum posterius – LCP) a térd középső részén, az ízületi tokon belül helyezkedik el, ízületi hártya borítja őket. Rostokból álló kötegek alkotják mindkettőt és az eredési és tapadási pontok eltérő elhelyezkedése miatt valamelyik szalag mindig feszes állapotban van.

Az elülső keresztszalag a combcsont külső ízületi fejecsének (condylus) belső részén ered, saját tengelye körül kissé kifelé csavarodva halad lefelé, előre, a középvonal irányába, és a mediális meniscus tapadásánál tapad. Hossza kb. 30 mm, szélessége kb. 10 mm, vastagsága pedig kb. 5 mm. Nagy teherbírású, mérésekkel kimutatták, hogy az elülső keresztszalag elszakításához 1800 N erőhatás szükséges.

Az elülső keresztszalag az alábbi feladatokat látja el a térdízületen belül:

• elsődleges szerepe, hogy megakadályozza a lábszárcsontnak és a combcsonthoz képest történő előre irányuló elmozdulását hajlítás közben
• gátolja a térd túlzott hátrahajlását (hyperextensio)
• gátolja a térd tengelyirányú beforgatását
• másodlagos védőrendszerként működik az oldalirányú erőhatásokkal szemben
• rostjaiban levő feszülés által visszacsavarja a térdet stabil helyzetbe

Az elülső keresztszalag (LCA) sérülése leggyakrabban valamilyen sporttevékenység során történik, amikor a térd oldalirányú elmozdulásával a lábszár fokozottan kicsavarodik. Gyakori síelőknél, labdarúgóknál, szabálytalan becsúszás esetén, vagy kézilabdázóknál, amikor a láb rossz szögben érkezik vissza a talajra. Ezekben az esetekben sokszor más képletek is sérülnek a térdben, például az oldalszalagok, vagy a meniscus.

Akut sérülés esetén a sérülés pillanatában erős, pattanó hang hallatszik, amit gyakran nem csak a sérült, hanem a közelében állók is hallanak. Erős fájdalom kíséri, ami mellett a beteg úgy érzi, a térde kifordult a helyéről. A sérülés emellett nagyfokú duzzanattal, nyomásérzékenységgel és mozgáskorlátozottsággal is jár, a sérült nem tud rálépni a sérült végtagra.

Krónikus LCA szakadás esetén a beteg térdét instabilnak érzi, gyakran megbicsaklik, kiugrik, az egyenetlen talajon járás, lépcsőzés és a rotációs mozdulatok bizonytalansággal járnak. A régóta fennálló elülső keresztszalag sérülés emellett magában hordozza a porckopás, más szalagok és a meniscus sérülés lehetőségét is, ugyanis az elülső keresztszalag nem regenerálódik, hanem lassan elhegesedik. Ez a hegesedett szövet már nem lesz képes ellátni egy ép keresztszalag funkcióját, laza, hullámos lefutású lesz, és ezáltal elveszti eredeti, stabilizáló szerepét.

A térdízület sérülése esetén a traumatológus illetve ortopédus szakorvos először kikérdezi a beteget a sérülés körülményeiről, valamint az esetleges korábbi sérülésekről, műtétekről, majd, amennyiben keresztszalag szakadás gyanúja áll fenn, az elsődleges fizikai vizsgálat után specifikus teszteket végez.

Az elsődleges fizikai vizsgálat során felméri az izomtömeget, szemrevételezi az esetleges duzzanatot, tapintással lokalizálja a fájdalmas pontokat, majd megvizsgálja a mozgástartományt és az instabilitás mértékét.

Az elülső keresztszalag sérülés gyanúja esetén az alábbi specifikus tesztekkel állapítható meg a tényleges szakadás:

• Lachman-teszt: ez a vizsgálat a legalkalmasabb az elülső keresztszalag szakadás megállapítására. Két komponensből épül fel a teszt: az első a sípcsont előre irányuló elmozdulásának vizsgálata, laza, nyújtott, kissé kiforgatott helyzetben, a combcsonthoz viszonyítva, ugyanis az elülső keresztszalag szakadása esetén az előre irányuló elmozdulás megnő. A másik komponense a végpont keménységének vizsgálata, amely az elülső keresztszalag szakadása esetén puhává válik. A legérzékenyebb teszt, viszont feszülő izomzat vagy vérömleny mellett nem ad megbízható eredményt.
• Elülső asztalfiók tünet: ebben az esetben a térdízület 90 fokos hajlításában vizsgálja az orvos a sípcsont előre irányuló elmozdulását. Ennek a tesztnek azonban a Lachman-tesztnél kisebb az érzékenysége és az elülső keresztszalagra irányuló specifikussága.
• Pivot shift teszt: 30-40 fokos hajlítás mellett, a sípcsont kissé beforgatott helyzete mellett kifelé fordító erőt fejtünk ki a térdízületre. Ennek hatására a sípcsont előrefelé kificamodott állapotba kerül a combcsonthoz képest. A térd lassú nyújtása mellett a sípcsont egy ponton hirtelen visszacsúszik a helyére, ami az elülső keresztszalag szakadás egyértelmű jele. A teszt hátránya, hogy akut sérülteknél a fájdalom miatt nem alkalmazható.

Ha a tesztek nem adnak egyértelmű eredményt, térd artroszkópia segíthet a szalag szakadásának megállapításában.

Az elülső keresztszalag szakadása esetén képalkotó diagnosztikai eljárásokra (MR, ultrahang, röntgen) csak az esetleges melléksérülések (meniscus sérülés, oldalszalagok sérülése) felmérésére és tisztázásra lehet szükség.

Elülső keresztszalag szakadás kezelhető műtéti illetve konzervatív módon is, a térd specialista ortopéd szakorvos dönti el, hogy szükség van-e a műtétre, vagy gyógytornával és/vagy egyéb konzervatív terápiával orvosolható a sérülés.

A sérülés mértékétől függetlenül több tényező is befolyásolja, hogy elegendő-e a konzervatív kezelés, vagy elülső keresztszalag műtét elvégzése szükséges. Fontos a beteg kora, alkata, testsúlya, fizikai aktivitása és tevékenységi köre is, ugyanis nem mindegy az ízület későbbi terhelése szempontjából, hogy egy kis súlyú, jobbára ülőmunkát végző egyénről, vagy egy álló foglalkozású, esetleg erős fizikumú, aktív sportolóról van szó. A térdízületet jelentősen igénybevevő tevékenység esetén mindenképpen a szalagpótlás javasolt, kisebb igénybevétel esetén azonban alkalmazható konzervatív terápia is.

Mindkét kezelési mód során az elsődleges cél a térd stabilitásának helyreállítása.

Konzervatív kezelés akkor javasolt, ha a szakadás kisebb, mint 50%, a pivot shift teszt negatív, és a betegnek nincs instabilitás érzete. A kezelés során megerősített combizomzattal, ideális terhelési viszonyok kialakításával elkerülhető a későbbi műtét, azonban fennállhat kopás veszélye. A kezelések célja továbbá a fájdalommentes mozgás helyreállítása, a teljes mozgásterjedelem visszaállítása és a fokozottabb terhelésre való felkészítés, melyeket speciális gyógytornával érhetünk el. Kiegészítő kezelésként alkalmazandó még jegelés a gyulladás és a fájdalom csökkentésére.

Elülső keresztszalag műtét során a szakadt keresztszalag pótlására kerül sor, melynek célja a stabilitás helyreállítása mellett a degeneratív folyamatok (meniscus sérülés, arthrosis) megelőzése is. Elülső keresztszalag műtét akkor javasolt, ha a beteg magas aktivitású életvitelt folytat, a szakadás 50%-nál nagyobb, vagy egyidejűleg fennáll meniscus sérülés és/vagy oldalszalag szakadás is. Az elülső keresztszalag műtét végezhető akutan (sérülést követ 0-5 nap), korai szakaszban (2 hét) vagy halasztottan (6 hét) is.

Az elülső keresztszalag műtét során alkalmazott két leggyakoribb saját szalagos eljárás a hamsting inas és a patella inas (bone-tendon-bone) pótlás. Kórházunkban mindkét eljárási módot alkalmazzuk, minimálisan invazív, artroszkópos műtét keretében.

A beavatkozás altatásban, vagy gerinc közeli érzéstelenítéssel, vértelenségben történik. A térdspecialista szakorvos a térdkalács, illetve a térdkalács ín mellett több, kb. fél centiméteres bemetszést ejt, amin keresztül bevezeti az artroszkópot, illetve a műtéthez szükséges speciális eszközöket.

Az ízületet ezután fiziológiás sóoldattal töltik fel, hogy a belső struktúrák, ellátandó sérülések láthatóvá váljanak. A talált lelettől függően először az esetleges társsérülések ellátása történik, majd, ha minden feltétel adott a keresztszalag pótlásához, a szakorvos a korábban meghatározott eljárással pótolja a szakadt keresztszalagot.

A hamstring inas eljárásnál a lábszár térdhez közeli részének belső oldalán ejtett egyenes bemetszésen át a térd specialista felkeresi a hamstring inakat, majd speciális eszközzel kiveszi a semitendinosus, illetve gracialis inakat, melyből ezután oltványt készít. Ezt a fonalakra rögzített oltványt (graftot) húzza át a 8-10 mm átmérőjű izometriás furatokon, melyeket a combcsontba és a lábszárcsontba, a szalag eredeti eredési és tapadási pontjánál készített. A combcsontnál általában kis titánlemezzel, a lábszárcsontnál pedig titán ácskapoccsal rögzíti a graftot.

A patella inas (bone-tendon-bone) módszernél a térdízület elülső felszínén 8-10 cm-es bemetszést ejt a szakorvos, melyen keresztül a 3 cm széles patella ín középső 1 cm-ét metszi ki, alsó és felső végén két csontkockával. Ezután a szalag beültetését artroszkóposan végzi: a combcsontba és a sípcsontba furatokat készít, melyeken áthúzza az új szalagot, és csavarokkal rögzíti azt.

A műtét végén szívócsövet hagynak a térdben, mely az esetlegesen kialakuló korai vérömlenyt hivatott levezetni, és általában eltávolításra kerül a műtétet követő 24 órában.

Az elülső keresztszalag műtét után sebgyógyulásig, illetve az ezt követő néhány hétben, hosszú oldalsínes brace használata, valamint 3 hétig tehermentesítés szükséges. A műtétet követő napon elkezdődik a combizomzat kondicionáló utókezelése gyógytornával, a 2. vagy 3. napon pedig otthonába távozhat a beteg. Amennyiben korai szövődmény nem alakul ki, a varratok 1 hét után kerülnek eltávolításra. A műtét napjától a teljes mobilitás eléréséig trombózis megelőző kezelésre van szükség, melynek beadására megtanítjuk a beteget.

A keresztszalag pótlásánál használt eljárást az ortopédus szakorvos választja meg a beteg életkorát, aktivitását, valamint a sérülés mértékét figyelembe véve. Kutatási eredmények alapján a patella inas pótlással nagyobb fokú stabilitás érhető el, sportolók esetén a betegek nagyobb hányada volt képes a műtét előtti szinten folytatni sporttevékenységét.

Az elülső keresztszalag műtét nem oldja meg önmagában a problémát, a stabil térdízülethez professzionális utókezelésre is szükség van. Az elülső keresztszalag pótlás utáni rehabilitációs protokoll betartása rendkívül fontos, ugyanis a korai terhelés, a nem megfelelő intenzitással végzett torna a térdízület károsodásához vezethet.

A műtétet követő napon kezdődik a combizomzatot kondicionáló, gyógytornász által irányított, egyénre szabott gyógytorna, melyet a gyógyulás folyamán fokozatosan bővít a gyógytornász újabb funkciókkal. A 6. héten a rögzítés eltávolítása után a kibővített gyakorlatok rendszeres elvégzése mellett a 8. héttől kerékpározás, majd a 12. héttől úszás is javasolt.

A beteg munkába való visszatérése irodai munkára 4-6 hét, könnyű fizikai munkára 3-4 hónap, nehéz fizikai munkára 4-8 hónap után lehetséges. Az aktív sportoláshoz való visszatérés a műtétet követ 8.-10. hónaptól lehetséges.

A rehabilitáció során egyéb kiegészítő kezelések is alkalmazhatók, mint például a PNF módszer az izomerő növelése céljából, melynek során a statikus nyújtást társ segítségével, passzív állapotban végzi a beteg.